Asigurat la Sănătate: servicii medicale pe care le plătești

Investigațiile recomandate de medicul de familie în cadrul consultațiilor de prevenție, acordate pentru toate categoriile de vârstă, se decontează din fondul alocat de casele de asigurări de sănătate pentru investigații paraclinice, prin intermediul contractelor încheiate cu furnizorii de servicii paraclinice, în limita valorilor de contract.

Excepție fac investigațiile recomandate de medicul de familie în cadrul consultațiilor de prevenție efectuate asiguraților din lista proprie cu vârsta de peste 40 de ani, care pot fi acordate de furnizorii de servicii paraclinice și peste valoarea de contract, în limita fondurilor alocate asistenței medicale din ambulatoriul de specialitate pentru specialități paraclinice. Totuși, există situații în care asigurații s-au confruntat cu răspunsul ”s-au terminat fondurile”. Și există o soluție.

Ce pot face asigurații când ”nu mai sunt fonduri”

În situația în care fondurile alocate de Casa de Asigurări de Sănătate au fost epuizate la momentul în care asiguratul solicită acordarea serviciilor recomandate, acesta va beneficia de investigații, urmând ca furnizorul să primească ulterior contravaloarea lor, peste valoarea de contract, prin încheierea unui act adițional, în baza documentelor care justifică acordarea investigațiilor recomandate de medicul de familie pentru evaluarea stării de sănătate a asiguratului asimptomatic cu vârsta de peste 40 de ani.

Trebuie știut că nici un furnizor de servicii paraclinice nu poate refuza acordarea investigațiilor recomandate de medicul de familie în cadrul consultației de prevenție pentru asiguratul din lista proprie cu vârsta de peste 40 de ani, pe motiv că s-au epuizat fondurile.

Pacienții care întâmpină astfel de probleme pot să sesizeze casele de asigurări de sănătate pentru remedierea unor astfel de situații. Este informația dată de Adrian Gheorghe, președintele CNAS.

Pacienții care vor să facă analize, dar sunt refuzați pe motiv că s-au terminat banii, trebuie să facă reclamații, deoarece toate laboratoarele trebuie să accepte să facă analize decontate, cu trimitere de la medicul de familie.

Serviciile medicale nedecontate de CNAS

Serviciile care nu sunt decontate de Casa Națională de Asigurări de Sănătate sunt următoarele: serviciile medicale acordate în caz de boli profesionale, accidente de muncă și sportive, asistența medicală la locul de muncă, asistența medicală a sportivilor; unele servicii medicale de înaltă performanță, altele decât cele prevăzute în norme; unele servicii de asistență stomatologică, altele decât cele prevăzute în norme; serviciile hoteliere cu grad înalt de confort; corecțiile estetice efectuate persoanelor cu vârsta peste 18 ani, cu excepția reconstrucției mamare prin endoprotezare în cazul intervențiilor chirurgicale oncologice; unele medicamente, materiale sanitare și tipuri de transport, altele decât cele prevăzute în norme; serviciile medicale solicitate și eliberarea actelor medicale solicitate de autoritățile care prin activitatea lor au dreptul să cunoască starea de sănătate a asiguraților și eliberarea de acte medicale la solicitarea asiguraților, cu excepția celor prevăzute în norme; fertilizarea in vitro; asistența medicală la cerere, inclusiv pentru serviciile solicitate în vederea expertizei capacității de muncă, a încadrării și reevaluării gradului de handicap; contravaloarea unor materiale necesare corectării văzului și auzului; contribuția personală din prețul medicamentelor, al unor servicii medicale și al dispozitivelor medicale; serviciile medicale solicitate de asigurat; unele servicii și proceduri de reabilitare, altele decât cele prevăzute în norme; cheltuielile de personal aferente medicilor și asistenților medicali, precum și cheltuielile cu medicamente și materiale sanitare din unitățile medico-sociale; serviciile acordate în cadrul secțiilor/clinicilor de boli profesionale și cabinetelor de medicină a muncii; serviciile hoteliere solicitate de pacienții ale căror afecțiuni se tratează în spitalizare de zi; cheltuielile de personal pentru medici, farmaciști și medici dentiști pe perioada rezidențiatului; serviciile de planificare familială acordate de medicul de familie în cabinetele de planning familial din structura spitalului; cheltuielile de personal pentru medicii și personalul sanitar din unitățile sau secțiile de spital cu profil de recuperare a distroficilor, recuperare și reabilitare neuropsihomotorie sau pentru copiii bolnavi de HIV/SIDA, reorganizate potrivit legii; activitățile care prezintă un interes deosebit pentru realizarea strategiei de sănătate publică: dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală, respectiv centre de sănătate mintală și staționar de zi psihiatrie; cheltuielile prevăzute la art. 93 alin. (5) și, după caz, alin. (5^1) și alin. (5^5) din Legea nr. 95/2006, cu modificările și completările ulterioare, pentru unitățile de primire a urgențelor și compartimentele de primire a urgențelor cuprinse în structura organizatorică a spitalelor de urgență, aprobate în condițiile legii.

Contravaloarea acestor servicii este suportată de asigurat sau de unitățile care le solicită.